Teknik Angkat Rahim (histerektomi)

 Budiman JAPAR *

                                                                Julianto Witjaksono AS **

Andon Hestiantoro **

PPDS tahap II C *

Staf Pengajar **

Bagian / KSMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

            Tujuan : Untuk membuat sebuah ringkasan yang dapat digunakan sebagai acuan mengenai teknik dan komplikasi tindakan histerektomi.

            Bahan dan cara kerja : Membaca dari berbagai sumber, mendiskusikan dengan nara sumber, kemudian ditulis kembali dalam bentuk ringkasan.

            Hasil : Histerektomi dilakukan atas indikasi tertentu. Kegunaan dari operasi ini untuk mengangkat uterus keluar dari rongga abdomen, dengan atau tanpa mengangkat tuba atau ovarium. Secara umum teknik yang dipakai adalah teknik intrafascial modifikasi Richardson. Yang harus diperhatikan adalah keyakinan untuk tidak mencederai vesika, ureter dan kolon rectosigmoid. Vesika dibebaskan dari segmen bawah uterus dan vagina atas dengan diseksi tajam dan tumpul. Dengan membiarkan tunggul vagina terbuka, akan mengurangi insiden abses pelvic pasca operasi. Histerektomi dapat dilakukan transvaginal maupun transabdominal. Insisi pada dinding abdomen dapat dilakukan pfanensteil untuk kasus penyakit jinak.  

            Kesimpulan : Histerektomi umumnya dilakukan dengan teknik intrafascial modifikasi Richardson, yang dilakukan atas indikasi tertentu dengan tujuan untuk mengangkat uterus keluar adari rongga abdomen dengan atau tanpa mengangkat tuba dan ovarium.

            Kata kunci  : Histerektomi II C

 

PENDAHULUAN

Saat ini saya telah berada pada tingkat II C, di mana ada kewajiban yang harus saya lakukan yaitu ujian ketrampilan histerektomi. Ketrampilan ini sangat penting bagi saya, karena banyak keadaan ginekologi dan obstetrik yang memerlukan tindakan histerektomi dengan tujuan untuk menyelamatkan hidup,  untuk mengurangi penderitaan dan untuk mengoreksi deformitas. ¹ Karena hal ini merupakan ketrampilan baru bagi saya, maka saya merasa perlu mempunyai suatu acuan teknik pelaksanaannya serta kemungkinan komplikasi yang mungkin timbul dan cara-cara penanggulangannya.

            Dengan adanya acuan ini diharapkan saya dan teman-teman dapat melakukan tugas di tahap ini dengan baik. Disadari bahwa penulisan ini masih jauh dari yang diharapkan, oleh karena itu dengan rendah saya sangat mengharapkan bimbingan dari para guru saya.

BAHAN DAN CARA

Penulisan ini telah saya mulai sejak saya naik ke tahap II C, namun tertunda karena rusaknya komputer saya. Sumber bacaan diambil dari berbagai sumber dan refrat-refrat yang ada, yang kemudian dirangkum dalam satu penulisan, kemudian tulisan saya diskusikan dengan pembimbing dan ditulis ulang beserta dengan perbaikannya.

HASIL

Histerektomi adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan untuk mengangkat uterus, baik dilakukan perabdominam maupun pervaginam.

Histerektomi dapat dilakukan karena indikasi : infeksi intra uterin, jaringan parut yang menimbulkan cacat yang nyata, uterus hipotonik yang menyolok serta tidak bereaksi terhadap uterotonika, prostaglandin dan pemijatan, laserasi pada pembuluh darah besar uterus, mioma yang besar, displasia berat atau karsinoma serviks in situ dan karena plasenta akreta atau inkreta.²

            Total abdominal histerektomi dilakukan pada kasus jinak maupun keganasan, dimana pengangkatan rahim diindikasikan. Operasi dapat dilakukan dengan meninggalkan kedua tuba dan ovarium atau mengangkat salah satunya atau kedua-duanya. Untuk kasus-kasus tumor jinak, kemungkinan pengangkatan ovarium unilateral atau bilateral harus dibicarakan dengan pasien. Pada kasus keganasan biasanya tidak ada pilihan lain sehingga kedua ovarium dan tuba harus diangkat, karena seringnya mikrometastasis.³

            Secara umum teknik yang dipakai adalah teknik histerektomi intrafascial modifikasi Richardson. Kegunaan dari operasi ini untuk mengangkat uterus keluar dari rongga abdomen, dengan atau tanpa mengakat tuba atau ovarium.³

 

            Yang harus diperhatikan adalah keyakinan untuk tidak mencederai vesika, ureter dan kolon rectosigmoid. Vesika dibebaskan dari segmen bawah uterus dan vagina atas dengan diseksi tajam dan tumpul.

 

Dengan membiarkan tunggul vagina terbuka dengan jahitan jelujur, secara dramatis mengurangi insiden abses pelvik pasca operasi.³

TEKNIK

Pasien dalam posisi dorsal litotomi, dan pemeriksaan rongga panggul dilakukan dalam anestesi umum.³ Hal ini perlu dilakukan oleh operator untuk mengetahui keadaan genitalia interna. Kemudian pasien diletakkan dalam posisi Trendelenburg 15⁰.  Dipasang Foley kateter yang dihubungkan dengan urine bag. Insisi mediana lebih baik untuk keadaan keganasan, jika eksplorasi harus dilakukan sampai rongga abdomen bagian atas, maka insisi dapat diperluas mengelilingi dan melewati umbilikus. Untuk penyakit jinak, insisi pfannenstiel boleh dilakukan. Setelah peritonium dibuka, maka seluruh rongga abdomen harus dieksplorasi termasuk hepar, kandung empedu, lambung, ginjal dan kelenjar limfe aorta. ³

            Lubang insisi diretraksi dengan retraktor, dan vesika dilindungi dengan kassa basah hangat. Benang sutra nomor 0 dijahit pada fundus uteri dan digunakan untuk menarik uterus.^2,3 Uterus dikeluarkan dari kavum abdomen, dan ligamentum teres uteri (ligamentum rotundum) yang ada di dekat uterus dipisahkan diantara klem Heaney dan klem Kocher, dipotong diantara klem. Bagian distal dari ligamentum rotundum diikat dengan benang sistetik yang dapat diserap ukuran 0 atau 1, bagian proksimal dipegang dengan klem Ochsner.³

            Insisi pada lapisan serosa vesikouterina, yang dilakukan untuk menggerakkan vesika urinaria pada seksio sesaria, diperlebar ke lateral dan ke atas melalui daun anteriol ligamentum latum untuk mencapai ligamentum teres uteri yang telah diinsisi.² Setiap pembuluh darah yang menghasilkan perdarahan aktif harus diklem dan diikat untuk mengurangi jumlah darah yang hilang. Dalam keadaan demikian ligamentum latum anterior dan posterior terbuka dengan jelas. Dengan gunting Metzenbaum operator memotong ligamentum latum anterior ke arah plika vesikouterina. ^2,3 Tindakan tersebut dilakukan juga pada sisi kontralateral. Setiap pembuluh darah yang menghasilkan perdarahan aktif harus diklem dan diikat untuk mengurangi jumlah darah yang hilang.

            Kemudian vesika urinaria dan lipatan peritonium yang melekat dipisahkan dari segmen bawah uterus dan ditarik keluar lapangan operasi.Biasanya hal ini dapat mudah diselesaikan dengan diseksi tumpul secara hati-hati, menggunakan kasa yang dipegang jari-jari tangan. Jika selubung vesika urinaria melekat erat, misalnya karena riwayat seksio sesarea atau karena radiasi pelvik sebelumnya, mungkin diperlukan diseksi tajam yang dapat dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting.^2,3

            Jika ovarium ingin ditinggalkan, maka uterus ditegangkan kearah simpisis pubis dan daun posterior ligamentum latum yang berdekatan dengan uterus ditembus tepat di bawah tuba fallopii, ligamentum utero-ovarii serta pembuluh-pembuluh darah ovarium, dan semua organ ini kemudian diklem ganda di dekat uterus dan dipotong; pedikel lateral diligasi dengan jahitan ganda. Pedikel yang berdekatan  dengan uterus dapat diligasi, dan klem diangkat dari lapangan operasi. Prosedur yang sama dilakukan pada bagian kontralateral.^2,3  Daun posterior ligamentum latum selanjutnya dibelah di sebelah inferior ke arah ligamentum kardinale. Sekali lagi, setiap pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan diklem dan diligasi sendiri-sendiri.

            Untuk melakukan histerektomi total diperlukan mobilisasi vesika urinaria yang jauh lebih luas pada garis tengah dan ke arah lateral. Hal ini akan membantu mengangkat ureter ke arah kaudal ketika vesika urinaria ditarik ke bawah simpisis dan juga akan mencegah terpotongnya ureter atau terjahitnya vesika urinaria pada saat dilakukan eksisi serviks dan penutupan vagina. Vesika urinaria dibebaskan sekitar 2 cm  di bawah tepi serviks yang paling bawah agar bagian vagina yang paling atas terpapar.Jika serviks hanya sedikit mengalami penipisan, sambungan servikovaginal dapat diidentifikasi dengan palpasi di antara jari-jari salah satu tangan yang berada di dalam cul-de-sac dan jari-jari tangan lain berada di anterior. Jika serviks jelas menipis dan dilatasi, perasat tersebut biasanya tidak dapat dilakukan secara memuaskan. Dalam keadaan ini, kavum uteri dapat dimasuki di sebelah anterior pada garis tengah melalui kutub bawah lubang insisi yang dibuat untuk melahirkan janin atau melalui lubang luka tusukan yang dibuat setinggi pembuluh darah uterus yang diligasi. Satu jari diarahkan ke inferior melalui luka insisi untuk mengidentifikasi tepi bebas serviks yang mengalami penipisan serta dilatasidan forniks anterior vagina. Sarung tangan yang terkontaminasi dilepaskan oleh perawat yang bertugas, dan kemudian tangan operator memakai sarung tangan baru. Metode lain yang sangat bermanfaat untuk mengidentifikasi bagian tepi serviks adalah dengan menempatan 4 logam penjepit kulit pada jam 12, 3, 6 dan 9 dibagian tepi serviks sebelum laparotomi. Kemudian histerektomi sesaria yang jelas harus sudah dipertimbangkan.²

            Uterus kemudian ditarik ke arah laterokranial sehingga ligamentum latum teregang. Jaringan di sekitar pembuluh darah uterus dibebaskan secara hati-hati. Tiga buah klem Ochser yang melengkung dijepitkan pada vasa uterine, dengan cara menempatkan ujung klem pada dinding uterus dan dilakukan penjepitan meluncur. Lalu dipotong, dijahit dan diikat dengan benang sistetik absorbable no.0. Hal yang sama dilakukan pada sisi kontralateral. Hati-hati jangna sampai melukai ureter yang melintas di bawah arteri uterine.² Uterus ditarik ke atas, dengan pegangan pisau dilakukan diseksi pada fascia pubovesikal ke inferior. Tindakan ini menyisihkan ureter ke arah lebih lateral dan lebih kaudal. ²

            Ligamentum kardinale dijepit dengan 2 klem Ochsner dengan jarak kira-kira 2 cm, kemudian dipotong dan diikat dengan benang sistetik absorbable no.0. Hal yang sama dilakukan pada ligamentum kardinale kontralateral.³

            Lembar ligamentum latum bagian posterior diinsisi ke bawah ke arah ligamentum sakrouterina, melewati SBU belakang antara servik dan rectum.³ Kedua ligamentum sakrouterina dijepit dengan 2 klem Ochsner, dipotong dan diikat dengan benang sistetik absorbable no.0.³

Ligamentum kardinale, ligamentum sakrouterina dan banyak pembuluh darah besar yang terdapat di dalam ligamen, secara sistematik diklem ganda dengan klem lengkung tipe Heaney, klem lurus tipe Ochsner, atau dengan instrumen serupa. Klem-klem tersebut ditempatkan sedekat mungkin dengan serviks tanpa menyertakan serviks. Yang penting adalah bahwa volume jaringan yang tercakup dalam tiap-tiap klem tidak begitu besar. Jaringan di antara sepasang klem diinsisi, dan pedikel lateral yang biasanya mengandung pembuluh darah diligasi dengan jahitan yang memadai. Langkah-langkah ini diulang sampai tingkat forniks lateralis vagiba. Dengan cara ini cabang desenden pembuluh darah uterina diklem, dipotong kemudian diligasi seperti pemotongan serviks dari ligamentum kardinale di posterior.²

           

            Uterus ditarik ke atas, kemudian segmen bawah uterus dan vagina bagian atas diidentifikasi dengan perabaan antara jempol dan telunjuk untuk memastikan bahwa semua ligamentum telah dipotong. Vagina ditembus dengan pisau dan dilakukan insisi mengelilingi forniks dengan pisau atau gunting. Uterus dikeluarkan, tunggul vagina dijepit dengan klem Ochsner.³ Atau pada bagian tepat di bawah serviks, sebuah klem lengkung digerakkan menyilang forniks lateralis vagina, dan jaringan tersebut diinsisi di sebelah medial klem. Forniks lateralis vagina yang telah dieksisi bersama-sama, sekaligus diikat ganda dan dijahitkan pada puntung ligamentum kardinale. Kemudian seluruh serviks dieksisi dari dalam vagina, sementara seorang asisten secara sistematik memegang seluruh tebal bagian tepi potongan vagina dengan klem lurus Ochsner atau dengan klem yang serupa.

            Serviks diinspeksi untuk meyakinkan bahwa eksisi serviks telah dilakukan dengan sempurna, dan vagina diperbaiki kembali.Beberapa operator lebih senang untuk menutup vagina menggunakan jahitan kromik catgut berbentuk angka-8. Mungkin mayoritas operator lebih menyukai tindakan hemostasis dengan menggunakan jahitan running-lock dengan benag kromik catgut yang ditempatkan melalui mukosa dan fasia endopelvik di sekitarnya mengelilingi lingkaran vagina. Vagina yang terbuka dapat meningkatkan drainase cairan, kalau tidak, akan terjadi penumpukkan dan menyebabkan hematom serta pembentukan abses, seperti pada modifikasi Richardson, tunggul vagina tidak ditutup, mukosa tunggul vagina dijahit running lock dengan sistetik absorbable no.0 mulai dari bagian tengah di bawah vesika, mengikut sertakan ligamentum kardinale dan lihamentum sakrouterina .³

            Saluran peritonium dan cul-de-sac dibersihkan dari darah dan debris yang lain. Semua tempat insisi dari pedikel atas (tuba fallopii dan ligamentum ovarii) sampai ke kubah vagina dan lipatan vesika urinaria secara hati-hati diperiksa untuk mengetahui adanya perdarahan.  Setiap tempat yang berdarah diklem dan diligasi dengan cermat sesuai dengan keadaannya. Harus diperhatikan supaya ureter tidak terganggu akibat ligasi hemostatik semacam itu.

           

            Dilakukan reperitonisasi dengan benag sistetik absorbable no.2.0 secara jelujur, menghubungkan ligamentum latum anterior dan posterior. Ujung potongan tuba dan ovarii dan ligamentum kardinale serta ligamentum sakrouterina ditanam retroperitoneal. ³

            Pemasangan drain sangat jarang, jika diperlukan maka diletakkan pada rongga pelvic retroperitoneal melewati tunggul vagina yang terbuka. Jika tuba dan ovarium mau diangkat, maka pada step gambar 5, jari telunjuk menembus ligamentum latum di bawah ligamentum infundibulopelvikum, yakinkan bahwa ureter tidak ikut, karena pada penyakit rongga pelvic (seperti endometriosis dan PID) ureter dapat berdeviasi mendekati ligamentum infundibulopelvikum. Ligamentum infundibulopelvikum diklem dengan 2 klem, dipotong dan diikat. Untuk bilateral salpingoooforektomi, maka tindakan tersebut dilakukan juga pada bagian kontralateral. Potongan ligamentum infundibulopelvikum ditanam retroperitoneal. ³

           

Dalam keadaan normal dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Pada kasus sepsis, luka abdomen dapat ditutup dengan jahitan nonreaktif yang permanen lewat peritonium dan fasia dalam lapisan tunggal, sedang jaringan subkutan dan kulit baru ditutup belakangan.

Setelah persalinan bayi baik dengan seksio sesaria klasik atau dengan seksio sesaria segmen bawah uterus, histerektomi supraservikal atau yang lebih baik lagi histerektomi total, biasanya dengan retensi adneksa, dapat dilakukan menurut teknik pembedahan yang standar. Sambil dilakukan pengangkatan uterus, infus oksitosin tetap dijalankan. Pembuluh darah besar yang menjadi sumber perdarahan diklem dan segera diligasi. Plasenta diangkat, dan untuk mencegah perdarahan yang terlalu banyak, sebuah laparotomi pack kering dapat diletakkan dalam kavum uteri sebelum dilakukan penjahitan jelujur atau jahitan satu-satu. Jika luka insisi tidak banyak berdarah, sebagian ahli lebih memilih untuk tidak menutupnya.²

            Untuk melakukan histerektomi subtotal, hanya diperlukan amputasi korpus uteri setingga supraservikal. Puntung serviks dapat ditutup dengan  jahitan catgut putus-putus. Jika terdapat rembesan darah yang persisten atau kemungkinan infeksi, serviks dapat dilebarkan dan dimasukkan sebuah drain ke dalam vagina. Reperitonisasi dilaksanakan seperti pada histerektomi total.

Daftar Pustaka

1.      Thomson JD. Hysterectomy. In:  Te Linde’S operative gynecology. 7^th ed.                                    Philadelphia. J.B.Lippincott Company;1992.p.663-738

2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, et all. Cesarean hysterectomy. In: Williams Obstetrics. 20^th ed. New Jersey: Apleton & Lange; 1997.p.522-6.
3. Total abdominal hysterectomy with and without bilateral salpingo-oophorectomy. Atlas of pelvic surgery. Ed.3^th. Wheeless CR. Wlliams & Wilkins. Baltimore, 1997.p. 241-7.